一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（1）有外伤史，多为间接暴力所致；
（2）伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍；
（3）X线检查可明确诊断。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南--骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）有跌倒用手撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史；
（2）伤后有腕部肿胀、并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著；
（3）伸直型X线片上具有三大特征：①骨折远端向背侧及桡侧移位；②掌倾角、尺偏角消失；③桡骨长度短缩。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。
（二）证候诊断
1、气滞血瘀证：伤后2周以内，为骨折早期。
2、瘀血凝滞证：伤后2-4周，为骨折中期。
3、肝肾不足证：骨折4周以上，为骨折后期。
（三）骨折分型
1、无移位型；
2、伸直型；
3、屈曲型；
4、半脱位型。
二、治疗方案
（一）手法复位、外固定治疗
一般首先在1%利多卡因5ml局部浸润麻醉下先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。
1、手法整复，小夹板外固定法
（1）伸直型桡骨远端骨折
①整复方法
应用“一牵二抖三尺偏”的基本手法进行骨折复位，注意恢复桡骨远端的掌倾角及尺偏角，并且根据骨折的具体情况应用其他手法。
②固定方法
用桡骨远端小夹板超腕关节固定， 夹板外用绑带松紧度以上下可移动1.0cm为合适，保持腕关节功能位,三角巾前臂悬吊3～4 周。
（2）屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。
（3）半脱位型桡骨远端骨折
①整复方法
背侧半脱位：患者取坐位或仰卧位，屈肘90°前臂中立位，助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。
掌侧半脱位：手法与背侧半脱位型方向相反。
②固定方法
背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。
（4）无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位，只需将前臂进行小夹板固定，患肢屈曲90°前臂旋后位固定，固定方法同伸直型骨折，固定时间3～4周。
（5）小夹板固定后的注意事项
①随时调整绑带，保持能来回移动1cm的松紧度；
②更换外用药时需维持牵引下进行；
③换药时要注意观察敷药膏处皮肤情况；
④患肢在固定期间应保持中立位；
⑤视骨折愈合情况解除小夹板固定。
2、手法整复，石膏托外固定法
（1）适应症：适用于骨折后患者肿胀严重，不适宜小夹板固定者。
（2）操作方法复位满意后，各型骨折整复手法同手法整复小夹板外固定。应用石膏托将伸直型骨折固定于掌屈5～15°及最大限度尺偏位。屈曲型骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，固定范围为肘下3cm至手背掌指关节。上述位置固定3周后，改成腕关节中立位固定3周。
（3）石膏固定后的注意事项：
① 观察患肢远端血供情况，避免组织坏死；
② 在复位过程中，骨折处有较大血肿应适当抽吸，以防止因固定而导致骨折局部张力过大；
③ 前期采用背侧石膏托固定，以减少血管压迫，防止骨筋膜室综合征的发生；
④固定时石膏与皮肤之间加棉垫，注意松紧适宜；
⑤ 早期指导患者加强手指及肩、肘等关节的功能锻炼。
（二）辨证选择使用中药汤剂、本院自制剂、中成药、中药针剂、外用中药等
1、中医药治疗依据“损伤之症，专从血论”为辨证基础，根据损伤的发展过程，分早中后三期治疗：
（1）骨折早期
治法：活血化瘀、消肿止痛。
①内服推荐方药：
A.桃红四物汤加减：桃仁，红花，赤芍，当归，川芎，生地；
B.本院自制剂：治伤合剂、通脉丹等；
C.中成药：活血止痛胶囊、伤科接骨片等；
②外用：采用本院自制剂三黄膏、碎补膏等外敷；中药烫疗（宽筋散、田七跌打酒）。
③静脉给药：疏血通注射液、注射用七叶皂苷钠等化瘀消肿。
（2）骨折中期
治法：和营生新，接骨续筋。
①内服推荐方药：
A.活血化瘀的同时加补益气血的药物，如当归，熟地，黄芪，何首乌，鹿角胶等，或加强壮筋骨药物，如续断，补骨脂，骨碎补，锻狗骨，段自然铜等；
B.本院自制剂：正骨紫金丹、健筋胶囊等；
C.中成药：接骨七厘片等。
②外用：采用本院自制剂通城虎膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散配伍田七跌打酒烫熨治疗，可辅以局部红外线治疗。
③静脉给药：骨瓜提取物注射液、鹿瓜多肽注射液等。
（3）骨折晚期
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
①内服推荐方药：
A．六味地黄汤加减：熟地，茯苓，泽泻，萸肉，丹皮，山药，杜仲，续断；
B．本院自制剂：健筋胶囊等；
C．中成药：仙灵骨葆胶囊等。
②外用：
A．采用本院自制剂三黄膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散50g*两包，田七药酒50ml，适量开水混合后浸洗患肢，可辅以局部红外线治疗。
B．使用紫草、红花、赤芍、当归浸泡的中药药液涂擦患部，以达到活血化瘀、消肿止痛、通经活络的目的，并结合护士进行掌指关节松动锻炼，促进功能康复。
C、待外固定夹板已去除后，为预防关节强直拘挛，酸痛麻木，可采用本院自制剂宽筋散水煎2000ml，40℃水温熏洗伤处，每日2次，1周为1疗程。
③静脉给药：参麦注射液等。
2、西药治疗骨折早期以消炎镇痛为主，中后期以促骨质生长、营养支持、预防并发症及治疗原有基础疾病为主。
（三）康复治疗
1、骨折早期：行伤肢肌肉等长收缩及骨折远处关节活动等功能锻炼；
2、骨折中期：行骨折近处关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。
3、骨折后期：拆除外固定后，以关节松动练习为主。
（四）手术治疗
1、适应证：1.桡骨远端关节内骨折，无法通过手法复位者；2.手法整复失败或复位后稳定性极差者；3.陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；4.桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者。
2、操作方法：臂丛神经阻滞麻醉，可手法复位骨折克氏针闭合穿刺内固定，亦可切开复位掌侧或背侧桡骨远端接骨板内固定，必要时植骨。对于桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折患者，入院时即向其详细讲明病情及预后情况，对于有意向手术者，在手术治疗桡骨远端骨折的同时行尺骨茎突骨折切开复位快速锚钉内固定治疗。
3、围手术期中医治疗：凡血证，总以祛瘀为要。围手术期 现代骨科离不开走中西医结合的道路。特别对于一些需要手术的骨伤病人，辅以中医治疗，可以提高手术的安全性，以及有助于术后的康复。手术前，常规活血祛瘀消肿止痛，可以利于肢体的消肿，有助于手术的操作。同时加以清热解毒的药物以祛瘀热，有利于预防手术感染。《素问》所云"气伤痛形伤肿"，手术操作，毕竟是一个创伤性的技术，毕竟对机体造成气血的损伤。气伤则血滞，血滞又反过来影响气机的运行。因此，手术后病人局部肿胀疼痛是避免不了的。所以，术后早期，应用活血祛瘀消肿止痛是十分有必要。同时还应该辅以一些清热解毒的药品，以预防感染。方可取桃红四物汤+金银花、蒲公英等。术后5-7天，手术创伤趋于稳定，但损伤的气血仍未恢复，特别对于手术失血较多的患者，且瘀未尽，因此可以予以祛瘀的同时适当补益气血是十分有利的，方可取复元活血汤加减。术后10-14天，手术份口愈合，可予舒筋活络等处理，特别本院的宽筋散热敷对肢体的局部舒筋活络相当有效。
（五）并发症及防治
1、压迫性溃疡：多因夹板位置移动未及时调整、使用捆绑带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成一般经过及时更换敷料，调整夹板位置及松紧度，不会出现严重后遗症。
2、腕关节僵硬：多因功能锻炼缺乏所致，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中草药物加以预防，中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。
3、创伤性关节炎：波及关节面的骨折容易发生创伤性关节炎，复位时力求关节面的平整，并术后早期进行功能锻炼以模造关节面，解除外固定后加强进行功能锻炼。
（六）护理
1、早期护理
（1）心理护理：护理应重点从心理上解除顾虑，使其积极配合治疗；
（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化的食物；
（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定；
（4）手术护理：手术治疗患者要充分做好术前准备与术后护理。
2、中期护理
（1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人或医务人员保护，注意安全，以防跌倒再次损伤；
（2）三角巾悬挂伤肢于胸前，保持有效的外固定，夹板绑带松紧度上下移动1cm内为宜；
（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常及时处理；
（4）指导进行适当功能锻炼；
3、晚期护理
（1）注意安全，防止跌倒再次损伤；
（2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定；
（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症，逐渐日常生活自理。
三、难点分析
1、自从我科关节镜技术引进以来，有了较大进步，国内外关于关节镜辅助下治疗经关节面的桡骨远端骨折有较多报道，其有创伤小，复位满意等优点。但我科开展该治疗方法，关节镜技术尚不够成熟。
改进措施：加强对外交流学习，查阅文献书本，多练习关节镜下操作，提高关节镜操作水平，甚至科室选派医生外出进修学习相关技术，争取早日开展关节镜辅助下治疗经关节面的桡骨远端骨折。
2、桡骨远端骨折闭合手法复位夹板外固定后患侧手臂肿胀严重，影响早期功能锻炼。
改进措施：在复位后即向患者说明功能锻炼的重要性，嘱其尽早屈伸手指锻炼，可在肢体肿胀之前给予冰敷等干预。肿胀后发挥中医药内服外治的优势，及早消肿，为早期功能锻炼创造有利条件。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：
治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
（二）评价方法
根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。
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