一、诊断
（一）、疾病诊断
1、中医诊断参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科锁骨骨折诊疗方案》。
（1）、有明确外伤史，多发生于儿童；
（2）、患侧肘部有肿胀，疼痛，畸形，肘关节功能障碍；
（3）、X线检查可明确诊断。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）、有肘后直接撞击或手掌着地冲击外伤史；
（2）、局部肿胀，甚至可见张力性水泡，压痛冲击痛，可及骨擦感及异常活动，肘后三角可正常；
（3）、注意有无神经、血管损伤；
（4）、伸直型X线片上骨折远端向后侧移位，骨折端向前侧成角。屈曲型表现为骨折端向后侧成角；
（二）征候诊断
1、血瘀气滞证：伤后2周以内，为骨折早期。
2、瘀血凝滞证：伤后2-4周，为骨折中期。
3、肝肾不足证：骨折4周以上，为骨折后期。
具体临床分期时间因患者损伤程度不同有所差异，需根据个体情况判断。
（三）、骨折分型
1、伸直型骨折；
2、屈曲型骨折；
3、粉碎型骨折。
二、治疗方案
（一）、手法复位、外固定治疗
1、传统中医正骨手法整复、小夹板外固定治疗。适用于绝大多数肱骨髁上骨折患者，充分体现祖国医学的特色。
（1）、伸直型骨折（临床多见）
①、整复方法（多人）：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住骨折近远端，相对挤压，纠正重叠移位，并纠正旋转移位。然后以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠骨折近端向后提拉，同时用端提手法纠正侧方移位，并另助手在牵引下徐徐屈曲肘关节。
整复方法（单人）：患者仰卧，患肘置于床上或桌面，术者左手或以前臂轻压患者患肢肘前部以控制骨折近端旋转移位，右手握患者患肢前臂部牵引，一边牵引一边屈肘以纠正骨折前后成角畸形，患肘屈曲达130°左右后，视骨折移位情况将患者前臂旋前或旋后，术者再以左手握捏患者骨折内外侧部位，以纠正侧方移位。
②、固定方法：复位后用超肘关节小夹板将肘关节固定于屈曲90º-110º位置3周，三角巾悬吊制动患肢。
（2）、屈曲型骨折
①、整复方法：整复屈曲型骨折时，手法与整复伸直型骨折相反，应在牵引下将骨折向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。
②、固定方法：复位后用超肘关节小夹板将肘关节固定于屈曲40º-60º位置3周，以后逐渐屈曲至90º位置1-2周。
（3）、粉碎型骨折
①、整复方法：综合上述手法，加以挤压合骨手法，并屈曲肘关节至90º位置。
②、固定方法：复位后用超肘关节小夹板将肘关节固定于屈曲90º位置3-4周。
（4）、手法整复小夹板固定后的注意事项
①随时调整绑带，保持能来回移动1cm的松紧度；
②更换外用药时需维持牵引下进行；
③换药时要注意观察敷药膏处皮肤情况；
④患肢在固定期间应保持中立位；
⑤视骨折愈合情况解除小夹板固定。
⑥软组织肿胀严重及水泡较多者，不要勉强复位，行尺骨鹰嘴牵引，3-7天后再行复位固定；
2、手法整复，石膏托外固定法
（1）、适应症：适用于骨折后患者肿胀严重，不适宜小夹板固定者，或为手术治疗后一种辅助固定措施。各型骨折整复手法及固定位置同手法整复小夹板外固定，一般在肿胀消退后可改小夹板固定。
（2）、石膏固定后的注意事项：
① 观察患肢远端血供情况，避免组织坏死；
② 在复位过程中，骨折处有较大血肿应适当抽吸，以防止因固定而导致骨折局部张力过大；
③ 前期采用背侧石膏托固定，以减少血管压迫，防止骨筋膜室综合征的发生；
④固定时石膏与皮肤之间加棉垫，注意松紧适宜；
⑤、早期指导患者加强手指及腕、肩等关节的功能锻炼。
3、手法整复，夹板+旋后位石膏托外固定法
适用于符合手法整复，夹板外固定的适应症，拟采用保守治疗者，为结合夹板固定与石膏托固定的各自优缺点，所采用的复位后固定方法，既有效防止压疮等并发症的同时，保证外固定的稳定性，且可积极预防肘内翻畸形的发生。
（二）、辨证选择使用中药汤剂、本院自制剂、中成药、中药针剂、外用中药等
1、中医药治疗依据“损伤之症，专从血论”为辨证基础，根据损伤的发展过程，分早中后三期治疗：
（1）骨折早期
治法：活血化瘀、消肿止痛。
①内服推荐方药：
A.桃红四物汤加减：桃仁，红花，赤芍，当归，川芎，生地；
B.本院自制剂：治伤合剂、通脉丹等；
C.中成药：活血止痛胶囊、伤科接骨片等；
②外用：采用本院自制剂三黄膏、碎补膏等外敷；中药烫疗（宽筋散、田七跌打酒）。
③静脉给药：疏血通注射液、注射用七叶皂苷钠等化瘀消肿。
（2）骨折中期
治法：和营生新，接骨续筋。
①内服推荐方药：
A.活血化瘀的同时加补益气血的药物，如当归，熟地，黄芪，何首乌，鹿角胶等，或加强壮筋骨药物，如续断，补骨脂，骨碎补，锻狗骨，段自然铜等；
B.本院自制剂：正骨紫金丹、健筋胶囊等；
C.中成药：接骨七厘片等。
②外用：采用本院自制剂通城虎膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散配伍田七跌打酒烫熨治疗，可辅以局部红外线治疗。
③静脉给药：骨瓜提取物注射液、鹿瓜多肽注射液、注射用骨肽等。
（3）骨折晚期
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
①内服推荐方药：
A．六味地黄汤加减：熟地，茯苓，泽泻，萸肉，丹皮，山药，杜仲，续断；
B．本院自制剂：健筋胶囊等（8岁以下患儿，尽量少予开具健筋胶囊等胶囊药物）；
C．中成药：仙灵骨葆胶囊等。
②外用：
A．采用本院自制剂三黄膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散50g*两包，田七药酒50ml，适量开水混合后浸洗患肢，可辅以局部红外线治疗。
B．待外固定夹板已去除后，为预防关节强直拘挛，酸痛麻木，可采用本院自制剂宽筋散水煎2000ml，40℃水温熏洗伤处，每日2次，1周为1疗程。
③静脉给药：参麦注射液等。
2、西药治疗骨折早期以消炎镇痛为主，中后期以促骨质生长、营养支持、预防并发症及治疗原有基础疾病为主。
（三）康复治疗
在治疗前需向家属说明早期功能锻炼的重要性，循序渐进，使其做好心理准备。
（1）骨折早期治疗 ,在复位固定后当天或手术处理后次日，做肩关节、腕关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。
（2）骨折中期治疗 ，继续肘关节、手部关节活动，并且行肘关节活动。
（3）骨折后期治疗 ，以关节松动术为主，配合中药涂擦治疗，每日1～2次。
（四）、手术治疗
适应证：适用于大多数患者，特别是手法复位失败者、不配合外固定患儿、合并血管神经损伤者等等。可予以切开复位钢板钢板或克氏针内固定术、切开复位克氏针+捆绑带内固定术，亦可闭合手法整复经皮克氏针内固定术，体现中西医结合的特点。手法整复经皮克氏针内固定对于伤后不足24小时入院者尽量安排急诊手术处理。凡血证，总以祛瘀为要。围手术期 现代骨科离不开走中西医结合的道路。特别对于一些需要手术的骨伤病人，辅以中医治疗，可以提高手术的安全性，以及有助于术后的康复。手术前，常规活血祛瘀消肿止痛，可以利于肢体的消肿，有助于手术的操作。同时加以清热解毒的药物以祛瘀热，有利于预防手术感染。《素问》所云"气伤痛形伤肿"，手术操作，毕竟是一个创伤性的技术，毕竟对机体造成气血的损伤。气伤则血滞，血滞又反过来影响气机的运行。因此，手术后病人局部肿胀疼痛是避免不了的。所以，术后早期，应用活血祛瘀消肿止痛是十分有必要。同时还应该辅以一些清热解毒的药品，以预防感染。方可取桃红四物汤+金银花、蒲公英等。术后5-7天，手术创伤趋于稳定，但损伤的气血仍未恢复，特别对于手术失血较多的患者，且瘀未尽，因此可以予以祛瘀的同时适当补益气血是十分有利的，方可取复元活血汤加减。术后10-14天，手术份口愈合，可予舒筋活络等处理，特别本院的宽筋散热敷对肢体的局部舒筋活络相当有效。
（五）、并发症及防治
1、尺神经损伤：尺神经于肱骨远端尺神经沟经过，极易损伤，整复或手术前注意检查有无尺神经损伤，手术中亦要注意保护好尺神经，整复或手术后再检查有无尺神经损伤，如若尺神经损伤积极手术探查处理。
2、肘内翻畸形：为远期并发症，与复位不良、桡侧骨质生长速度比侧快等等有关。复位时宁可骨折端桡偏，切记骨折端尺偏一定纠正，或手术复位后，桡侧加用张力带捆绑。
3、肘关节僵硬：主要因缺乏功能锻炼所致，可使用消肿止痛、活血化瘀的中草药物加以预防，并配合理疗并不断练习患肘活动可逐渐恢复。
（六）、护理
1、儿童心智发育尚未完整，护理应重点从心理上解除顾虑，使其积极配合治疗；
2、给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化的食物；
3、置患肢于治疗体位，保持有效的外固定，注意局部疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常及时处理；
4、手术治疗患者要充分做好术前准备与术后护理。
5、指导进行适当功能锻炼。
三、难点分析
1、肱骨髁上骨折，手法复位容易，但维持有效外固定较为困难，特别是一些调皮的儿童，因好奇心或皮肤瘙痒会自行拆开夹板，致使复位丢失，影响治疗。
改进措施：反复向患者家属说明外固定的重要性，嘱其密切监督患儿，防止其自行拆开外度夹板，并医护人员密切观察，对扎带松脱，皮肤瘙痒等情况及时处理。医护合作，提高临床疗效。
2、中药组方汤剂口感差，很多患儿不愿意服用，甚至有秘密倒掉的行为，所有中药治疗参与较为困难。
改进措施：尽量选用与中药组方功效相同或相近的中药制剂进行治疗，比如本院制剂治伤合剂、通脉丹等，中成药：活血止痛胶囊等提高中药参与度，提高临床疗效。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。
１、治愈：骨折解剖复位；或骨折远折端向桡侧移位1／5以内；有连续性骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常。
2、好转：骨折对位尚满意，骨折愈合；肘关节伸屈受限在300以内，携带角减少在200以内。
3、未愈：伤肢畸形，携带角减少200以上，功能障碍。
（二）评价方法
根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧肘关节进行疼痛、畸形、活动（肘关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。
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