一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(1995)》(ZY/T001，9-94)
(1)有外伤史。
(2)好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。
(3)局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦音和异常活动。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版，2009年)
(1)局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。
(2)需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可采用经胸投射法拍片。
(3)肱骨近端骨折的Neer分型:I型:无移位或移位小于1cm或成角小于45°;ⅡI型:解剖颈骨折(2部分骨折);II型:外科颈骨折(2部分骨折);IV型:大结节骨折(2、3、4部分骨折);V型:小结节骨折(2、3、4部分骨折);VI型:骨折脱位型(2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折)。
(二)症候诊断
1.1血瘀气滞证:伤后1周一2周。血离经脉，局部瘀肿明显，疼痛较甚。瘀积不散，气血不得宣通;临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。
1.2瘀血凝滞证:伤后2周一4周。瘀血未尽，筋骨未复。
1.3肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。
（三）骨折分型
2.1外展型骨折:比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离。多向内成角。
2.2内收型骨折:临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。
2.3粉碎型骨折:临床较少见，以老年患者多见严重，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松，导致肱骨近端断裂成几块。
二、治疗方法
(一)手法复位:适用于有移位的肱骨近端骨折。
1.外展型骨折
三人复位法:患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。
2.内收型骨折
外展过顶法:患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
3.骨折合并关节脱位
一法:先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90°一150°，拔伸牵引10分钟一20分钟，以解除骨折远端对 肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。
二法:先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下己摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。
(二)外固定
1.三角巾悬吊:适用于无移位骨折或不全骨折。
2.超肩关节夹板固定:适用于复位后相对稳定骨折。固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3-4今放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁;若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部;有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫;内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫;外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨近端骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。
夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。
夹板固定时间约4周-5周，当骨折临床愈合后拆除。
3.牵引:对移位明显的不稳定骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢骨牵引悬吊牵引3周，肩关节置于前屈位，其外展或内收角度视移位情况而定，牵引重量约2kg一4kg。
4.外展支架固定:适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。
指导患者体位保持，病人卧姿时以三角垫置于患肢肘关节下，将患肩与上身保持同一平面，减小骨折再移位几率。
（三）辨证选择使用中药汤剂、本院自制剂、中成药、中药针剂、外用中药等
1、中医药治疗依据“损伤之症，专从血论”为辨证基础，根据损伤的发展过程，分早中后三期治疗：
（1）骨折早期
治法：活血化瘀、消肿止痛。
①内服推荐方药：
A.桃红四物汤加减：桃仁，红花，赤芍，当归，川芎，生地；
B.本院自制剂：治伤合剂、通脉丹等；
C.中成药：活血止痛胶囊、伤科接骨片等；
②外用：采用本院自制剂三黄膏、碎补膏等外敷；中药烫疗（宽筋散、田七跌打酒）。
③静脉给药：疏血通注射液、注射用七叶皂苷钠等化瘀消肿。
（2）骨折中期
治法：和营生新，接骨续筋。
①内服推荐方药：
A.活血化瘀的同时加补益气血的药物，如当归，熟地，黄芪，何首乌，鹿角胶等，或加强壮筋骨药物，如续断，补骨脂，骨碎补，锻狗骨，段自然铜等；
B.本院自制剂：正骨紫金丹、健筋胶囊等；
C.中成药：接骨七厘片等。
②外用：采用本院自制剂通城虎膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散配伍田七跌打酒烫熨治疗，可辅以局部红外线治疗。
③静脉给药：骨瓜提取物注射液、鹿瓜多肽注射液等。
（3）骨折晚期
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
①内服推荐方药：
A．六味地黄汤加减：熟地，茯苓，泽泻，萸肉，丹皮，山药，杜仲，续断；
B．本院自制剂：健筋胶囊等；
C．中成药：仙灵骨葆胶囊等。
②外用：
A．采用本院自制剂三黄膏敷贴治疗，或自制剂宽筋散50g*两包，田七药酒50ml，适量开水混合后浸洗患肢，可辅以局部红外线治疗。
B．使用紫草、红花、赤芍、当归浸泡的中药药液涂擦患部，以达到活血化瘀、消肿止痛、通经活络的目的，并结合护士进行掌指关节松动锻炼，促进功能康复。
C、待外固定夹板已去除后，为预防关节强直拘挛，酸痛麻木，可采用本院自制剂宽筋散水煎2000ml，40℃水温熏洗伤处，每日2次，1周为1疗程。
③静脉给药：参麦注射液等。
2、西药治疗骨折早期以消炎镇痛为主，中后期以促骨质生长、营养支持、预防并发症及治疗原有基础疾病为主。
（四）康复治疗
1、骨折早期：行伤肢肌肉等长收缩及骨折远处关节活动等功能锻炼；
2、骨折中期：行骨折近处关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。
3、骨折后期：拆除外固定后，以关节松动练习为主。
(五)手术治疗
1、适应证：适用于骨折移位较大不能复位，或复位失败的病例。
2、手方法：主要方法包括:经皮克氏针固定，钢板内固定、髓内钉固定、微创技术锁定钢板固定以及肱骨头置换手术。
3、围手术期中医治疗：凡血证，总以祛瘀为要。围手术期 现代骨科离不开走中西医结合的道路。特别对于一些需要手术的骨伤病人，辅以中医治疗，可以提高手术的安全性，以及有助于术后的康复。手术前，常规活血祛瘀消肿止痛，可以利于肢体的消肿，有助于手术的操作。同时加以清热解毒 的药物以祛瘀热，有利于预防手术感染。《素问》所云"气伤痛形伤肿"，手术操作，毕竟是一个创伤性的技术，毕竟对机体造成气血的损伤。气伤则血滞，血滞又反过来影响气机的运行。因此，手术后病人局部肿胀疼痛是避免不了的。所以，术后早期，应用活血祛瘀消肿止痛是十分有必要。同时还应该辅以一些清热解毒的药品，以预防感染。方可取桃红四物汤+金银花、蒲公英等。术后5-7天，手术创伤趋于稳定，但损伤的气血仍未恢复，特别对于手术失血较多的患者，且瘀未尽，因此可以予以祛瘀的同时适当补益气血是十分有利的，方可取复元活血汤加减。术后10-14天，手术份口愈合，可予舒筋活络等处理，特别本院的宽筋散热敷对肢体的局部舒筋活络相当有效。
（六）并发症及防治
1、压迫性溃疡：多因夹板位置移动未及时调整、使用捆绑带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成一般经过及时更换敷料，调整夹板位置及松紧度，不会出现严重后遗症。
2、肩关节僵硬：多因功能锻炼缺乏所致，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的中草药物加以预防，中晚期配合理疗并不断练习患腕活动可逐渐恢复。
3、创伤性关节炎：波及关节面的骨折容易发生创伤性关节炎，复位时力求关节面的平整，并术后早期进行功能锻炼以模造关节面，解除外固定后加强进行功能锻炼。
（六）护理
1、早期护理
（1）心理护理：护理应重点从心理上解除顾虑，使其积极配合治疗；
（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化的食物；
（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定；
（4）手术护理：手术治疗患者要充分做好术前准备与术后护理。
2、中期护理
（1）吃饭、穿衣、下床等活动时，务必有家人或医务人员保护，注意安全，以防跌倒再次损伤；
（2）三角巾悬挂伤肢于胸前，保持有效的外固定，夹板绑带松紧度上下移动1cm内为宜；
（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常及时处理；
（4）指导进行适当功能锻炼；
3、晚期护理
（1）注意安全，防止跌倒再次损伤；
（2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定；
（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症，逐渐日常生活自理。
三、难点分析
1、肱骨近端骨折常合并有肋骨骨折、或肩胛骨骨折，治疗有时需与胸外科合作治疗，甚至联合手术。
改进措施：对于合并有肋骨骨折、或肩胛骨骨折的患者积极治疗合并症状，明确诊断后积极与相关科室会诊沟通，必要时联合手术。
2、肱骨近端骨折闭合手法复位夹板外固定后患侧上臂肿胀严重，影响早期功能锻炼。
改进措施：在复位后即向患者说明功能锻炼的重要性，嘱其尽早屈伸肘关节锻炼，可在肢体肿胀之前给予冰敷等干预。肿胀后发挥中医药内服外治的优势，及早消肿，为早期功能锻炼创造有利条件。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：
治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或肩关节外展、外旋受限在15°以内。
好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，肩关节外展受限在30°以内，外旋受限在10°以内。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
（二）评价方法
根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧肩关节进行疼痛、畸形、肩关节各方向活动、患肢力量、并发症等方面进行对照评价。
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