【已批准的适应症】

各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓瘤；头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
【说明书之外的用法】
1.多发性肌炎和皮肌炎  常用剂量为每周10-15mg，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量（每周30mg），待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或数年。
2.类风湿性关节炎  常用剂量为每周7.5-15mg，可口服、肌内注射或静脉注射，起效时间1-2个月。
3.系统性红斑狼疮  用于轻中重度活动型系统性红斑狼疮的联合治疗：中度活动型系统性红斑狼疮，一次7.5-15mg，每周1次；重型系统性红斑狼疮，一次10-15mg，每周1次，或依据病情适当加量。
4.韦格纳肉芽肿病  环磷酰胺不能控制的韦格纳肉芽肿病可合并使用甲氨蝶呤，一般用量为10-25mg，每周1次，口服、肌肉注射或静脉滴注疗效相同。
【特别提示】
不良反应有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见肺炎和肺纤维化。甲氨蝶呤用药期间应适当补充叶酸，定期检查血常规和肝肾功能。
【依据等级】
1. 多发性肌炎和皮肌炎
中华医学会《临床诊疗指南·风湿病分册》将甲氨蝶呤作为治疗多发性肌炎和皮肌炎的二线药，用于病情反复及重症患者，与糖皮质激素联用可提高疗效，减少激素用量，及时避免不良反应。
美国FDA未批准甲氨蝶呤用于治疗成人多发性肌炎和皮肌炎。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效性等级Class Ⅱa，证据支持有效；推荐等级Class Ⅱb，在某些情况下推荐使用；证据强度B。
摘要：美国皮肤病学会推荐口服或静脉注射甲氨蝶呤用于治疗皮肌炎的肌肉表现，以减少全身糖皮质激素的使用。低剂量甲氨蝶呤也被推荐用于治疗与皮肌炎相关的皮肤病。
成人：一项回顾性分析中发现13例难治性皮肤表现的皮肌炎患者，每周低剂量甲氨蝶呤对其有效。患者过往采用口服泼尼松和抗疟药治疗。口服甲氨蝶呤起始剂量为每周2.5mg，按需增加剂量（平均最大剂量为7.5mg）。皮肤病损完全清除率31%，近完全清除率31%，中度清除率38%。甲氨蝶呤属于节制激素疗法，可以减少所有患者泼尼松剂量甚至停用泼尼松，唯一报道的不良反应为短暂的恶心或不适。一项回顾性研究（n=10）中，甲氨蝶呤治疗改善了皮肌炎患者的皮肤表现和肌炎，但50%的患者由于不良反应终止了治疗。这项研究评价了接受每周口服或者静脉注射甲氨蝶呤治疗的7例皮肌炎患者和3例无肌炎性皮肌炎患者。患者年龄27-79岁，女性9例，男性1例，其中70%有明确的活动性肌炎证据。7例皮肌炎患者和1例无肌炎性皮肌炎患者在接受甲氨蝶呤治疗前一直使用泼尼松，其中皮肌炎患者泼尼松平均剂量为每日32.5mg，平均疗程为11.3个月。接受甲氨蝶呤治疗的同时，大多数患者也继续使用口服糖皮质激素、外用糖皮质激素和防晒霜，但未使用其他全身性药物。皮肌炎患者甲氨蝶呤每周平均最大剂量为14.2mg（平均累积剂量，98.3周共1097mg），无肌炎性皮肌炎患者为20mg（平均累积剂量，50周共617.5mg）。7例皮肌炎患者和2例无肌炎性皮肌炎患者皮肤病有所改善。而且7例皮肌炎患者中有4例的肌炎症状得到改善。皮肌炎患者和无肌炎性皮肌炎患者分别经过18周和13周治疗后，口服泼尼松剂量减少了一半。5例患者因不良反应终止治疗，包括2例患者伴糖皮质激素诱导的糖尿病，经肝活组织检查显示轻度肝纤维化。
2. 类风湿性关节炎
中华医学会《临床诊疗指南·风湿病分册》推荐甲氨蝶呤作为治疗类风湿关节炎的首选药物，并作为联合治疗的基本药物，有改善和延缓病情进展的作用。
美国FDA批准甲氨蝶呤用于治疗成人严重的类风湿关节炎。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效性等级Class Ⅰ，治疗有效；推荐等级Class Ⅱb，在某些情况下推荐使用；证据强度B。
摘要：一个多国风湿病专家小组推荐在每日临床实践中应用甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎患者。甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶和羟氯喹联合应用在诱导缓解方面比单药治疗更有效。低剂量甲氨蝶呤每周1次冲击疗法治疗类风湿性关节炎是有效的。可单剂量给予7.5-15mg或在24-36h内分3次给药。英夫利昔单抗与甲氨蝶呤联用，可以改善对甲氨蝶呤单药治疗无效患者的症状和体征。甲氨蝶呤每日2.5-15mg，分三次给药，同时每日给予叶酸1mg，每12h给药一次，可降低甲氨蝶呤毒性而不影响疗效。甲氨蝶呤和抗炎药联合治疗有效，而且不良反应与单独使用甲氨喋呤相似。一项前瞻性研究表明，经甲氨蝶呤治疗后有临床改善的重度难治性类风湿关节炎患者，其死亡率低于对甲氨蝶呤治疗无反应的患者。一项初步研究证明了单独使用甲氨蝶呤疗效不佳的患者采用甲氨蝶呤与他克莫司联合治疗的安全性和有效性。
3. 系统性红斑狼疮
中华医学会《临床诊疗指南·风湿病分册》推荐甲氨蝶呤与糖皮质激素联合应用以更快诱导系统性红斑狼疮病情的缓解和巩固疗效，避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。
美国FDA未批准甲氨蝶呤用于治疗成人系统性红斑狼疮。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效性等级Class Ⅱa，证据支持有效；推荐等级Class Ⅱb，在某些情况下推荐使用；证据强度B。
摘要：甲氨蝶呤被推荐用于严重的、危及生命或器官的系统性红斑狼疮。
4. 韦格纳肉芽肿
中华医学会《临床诊疗指南·风湿病分册》将甲氨蝶呤作为治疗韦格纳肉芽肿病的一般首选药物，并将它作为联合治疗的基本药物。
美国FDA未批准甲氨蝶呤用于治疗成人韦格纳肉芽肿。Thomson有效性、推荐等级和证据强度：有效性等级Class Ⅱa，证据支持有效；推荐等级Class Ⅱb，在某些情况下推荐使用；证据强度B。
摘要：甲氨蝶呤联合泼尼松可有效治疗韦格纳肉芽肿。
成人：19例接受口服甲氨蝶呤联合泼尼松治疗的患者，74%获得短期缓解。甲氨蝶呤每周平均最大剂量为18.7mg（10-22.5mg）。泼尼松初始剂量为每日20-60mg，然后逐渐减少到最低有效剂量（平均每日3-30mg）。17例患者（89%）症状改善。无1例患者获得持续的完全缓解，平均10个月后复发。毒性反应轻微，32%的患者可见血清转氨酶轻度升高。
“超说明书用法”原义为“药品说明书之外的用法”，是指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法”。它的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同的用法。“药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的。
“药品说明书之外的用法”需满足下列条件：
1.“药品说明书之外的用法”之目的必须是为患者之健康权益而非包括科学研究目的在内的任何其他目的。
2.“药品说明书之外的用法”应事先取得患者的充分知情和同意。
3.医生应为“药品说明书之外的用法”提供合理性依据，下列情形可以作为依据：①相同化学名称药品的国外或国内药品说明书已经标注的用法；②国外权威药学专著已经载明的“药品说明书之外的用法”；③已有学会组织发布指南认可的“药品说明书之外的用法”；④经多中心、大样本临床试验证实的“药品说明书之外的用法”。
4.紧急情况下，为避免不应用的药物给患者造成严重后果，“药品说明书之外的用法”的合理性依据可以扩展至下列情形：①一般科研试验证实的“药品说明书之外的用法”；②个案报道有效的“药品说明书之外的用法”。
下列情形不得作为“药品说明书之外的用法”的依据：
1.未经科研实验证实的医生基于自己知识和经验的创新应用；
2.医疗界既有习惯用法但无依据支持；
3.已经有其他药物在其说明书用法范围内可以替代该药时，不建议使用超说明书用法的药物，但患者因故不能应用可替代药物的情况除外。